Ap\u00f3s o lan\u00e7amento da Hero\u00edna como rem\u00e9dio, n\u00e3o foram necess\u00e1rios muitos anos para que ficasse evidente que as pessoas usavam hero\u00edna n\u00e3o s\u00f3 como xarope para tosse. Relatos de consumo em quantidades cada vez maiores e de mortes por overdose se tornaram frequentes e assustaram a classe m\u00e9dica. Em duas d\u00e9cadas, a hero\u00edna deixou de ser um medicamento inocente para se transformar num inimigo p\u00fablico n\u00famero um, pelo menos em algumas partes do mundo. <\/p>\n\n\n\n
A Hero\u00edna havia sido lan\u00e7ada no mercado pela gigante farmac\u00eautica Bayer antes de que algu\u00e9m soubesse o que ela era. Um qu\u00edmico bem-sucedido, chamado Felix Hoffmann, trabalhava para a Bayer e sintetizava novas subst\u00e2ncias adicionando penduricalhos a subst\u00e2ncias naturais, como muitos faziam na \u00e9poca. O que havia de diferente entre Hoffmann e seus outros colegas \u00e9 que ele era mais eficiente em encontrar m\u00e9todos de produ\u00e7\u00e3o em larga escala para as suas cria\u00e7\u00f5es.<\/p>\n\n\n\n
Hoffmann n\u00e3o foi o primeiro a sintetizar hero\u00edna, mas foi o primeiro a descobrir uma forma eficiente de produ\u00e7\u00e3o. Ele modificou a morfina, o opioide natural proveniente das papoulas (extrato vegetal <\/em>de Papaver somniferum<\/em><\/a>), e produziu um novo opioide. Ele nem sabia qual era a estrutura qu\u00edmica do que ele havia produzido. Mas isso n\u00e3o o deteve. Mesmo sem saber com o que estava lidando, ele conseguiu perceber que o novo opioide que ele produziu era muito mais potente do que a pr\u00f3pria morfina, e a ind\u00fastria passou a disponibilizar sua produ\u00e7\u00e3o para o consumo. <\/p>\n\n\n\n Na mesma \u00e9poca, Hoffmann produziu outra subst\u00e2ncia de grande interesse terap\u00eautico e comercial. Ele sintetizou a Aspirina (aquela da dor de cabe\u00e7a), a partir da acetila\u00e7\u00e3o do \u00e1cido salic\u00edlico natural. Mais uma vez ele n\u00e3o foi pioneiro na s\u00edntese, mas foi eficiente no m\u00e9todo de produ\u00e7\u00e3o. A Bayer ent\u00e3o contava com dois rem\u00e9dios que viriam a ter uma explos\u00e3o de consumo: a Hero\u00edna e a Aspirina. Hero\u00edna, inclusive, era o nome comercial, o que chamamos hoje de marca, por isso o H mai\u00fasculo. O sucesso foi tanto que a Hero\u00edna virou hero\u00edna, nome gen\u00e9rico para a subst\u00e2ncia sintetizada por Hoffmann (e alguns outros antes dele que foram menos h\u00e1beis em fazer Hist\u00f3ria). Inicialmente, a Hero\u00edna e a Aspirina foram sucesso n\u00e3o s\u00f3 de p\u00fablico como tamb\u00e9m cr\u00edtica. A Aspirina \u00e9 um sucesso at\u00e9 hoje. A Hero\u00edna s\u00f3 durou duas d\u00e9cadas, como marca, antes de passar a habitar o mercado negro.<\/p>\n\n\n\n A hero\u00edna, no entanto, n\u00e3o era o \u00fanico derivado de \u00f3pio vendido nas farm\u00e1cias, ela era, apenas, o mais potente. Desde o s\u00e9culo XIX, a morfina e outros dos seus derivados (opioides), como a code\u00edna, foram, sem d\u00favida, os principais instrumentos no nosso arsenal terap\u00eautico para o tratamento da dor. Mesmo quando menos potentes do que a hero\u00edna, os opioides ainda s\u00e3o extremamente potentes na redu\u00e7\u00e3o da dor e, at\u00e9 hoje, t\u00eam poucos concorrentes \u00e0 altura do seu poder de analgesia. Mas tanto poder n\u00e3o vem de gra\u00e7a. Al\u00e9m de muito potentes, os opioides s\u00e3o tamb\u00e9m muito eficientes em induzir o uso abusivo e em provocar overdoses potencialmente letais.<\/p>\n\n\n\n A partir de 1920, gra\u00e7as ao risco de adi\u00e7\u00e3o, derivados da morfina perderam espa\u00e7o para analg\u00e9sicos menos potentes, como a dipirona e o pr\u00f3prio \u00e1cido acetilsalic\u00edlico (subst\u00e2ncia da Aspirina). Al\u00e9m disso, a rela\u00e7\u00e3o entre a morfina e seus derivados e casos graves de depend\u00eancia e overdose marcou a comunidade m\u00e9dica e sociedade no geral, gerando uma resist\u00eancia entre os pr\u00f3prios m\u00e9dicos quanto \u00e0 prescri\u00e7\u00e3o dessas subst\u00e2ncias al\u00e9m da cria\u00e7\u00e3o de leis que visavam controlar e coibir o seu consumo. Os opioides ficaram restritos ao uso em pessoas com doen\u00e7as fatais (que n\u00e3o teriam tempo de desenvolver depend\u00eancia ou para quem a depend\u00eancia seria o menor dos problemas) e para dores muito intensas, mas de curta dura\u00e7\u00e3o (como no per\u00edodo p\u00f3s-operat\u00f3rio). Diferente dos outros derivados, a hero\u00edna, pela sua alta pot\u00eancia, n\u00e3o sobreviveu nem como rem\u00e9dio de exce\u00e7\u00e3o. E ela foi relegada a condi\u00e7\u00e3o subalterna de droga ilegal. <\/p>\n\n\n\n Renunciar ao uso de ferramentas t\u00e3o potentes como os opioides, no entanto, n\u00e3o foi s\u00f3 flores. Se usar derivados de morfina para tratar crian\u00e7as gripadas parece absurdo, se recusar a usar morfina para o al\u00edvio de dores cr\u00f4nicas e incapacitantes parece maldade. Ser\u00e1 que n\u00e3o estar\u00edamos exagerando em n\u00e3o prescrever morfina e derivados? Ser\u00e1 que n\u00e3o estar\u00edamos deixando de aliviar o sofrimento daqueles que precisam? Foi com esses questionamentos que, na d\u00e9cada de 1980, a roda da fortuna da morfina come\u00e7ou a girar. Alguns estudos descrevendo o uso de derivados da morfina em portadores de dor cr\u00f4nica foram publicados e sugeriam que o uso controlado de opioides n\u00e3o necessariamente resultava em abuso e depend\u00eancia[1]<\/a>. As resist\u00eancias para a prescri\u00e7\u00e3o de morfina e derivados come\u00e7aram a rachar a comunidade m\u00e9dica, que passou a vislumbrar a possibilidade de reabilitar a famigerada morfina. <\/p>\n\n\n\n O golpe final na resist\u00eancia aos opioides ocorreu em 1990, pelas m\u00e3os de um psic\u00f3logo canadense especializado em dor, chamado Ronald Melzack.<\/a> Melzack publicou um artigo na Scientific american<\/em>, uma revista de divulga\u00e7\u00e3o cient\u00edfica para o p\u00fablico geral, com o t\u00edtulo nada discreto de \u201cA trag\u00e9dia da dor desnecess\u00e1ria\u201d (em tradu\u00e7\u00e3o livre do original \u201cThe Tragedy of Needless Pain\u201d<\/a><\/em>). O argumento de Melzack \u00e9 que pessoas com dores cr\u00f4nicas estavam sofrendo desnecessariamente simplesmente porque os m\u00e9dicos que as atendiam se recusavam a prescrever morfina ou derivados. Segundo ele, a morfina poderia causar depend\u00eancia em algumas pessoas, mas n\u00e3o era por isso que deveria ter seu uso impedido em todos os casos. Muitos poderiam se beneficiar do al\u00edvio produzida pela morfina sem nunca se tornarem dependentes.<\/p>\n\n\n\n No seu artigo, Melzack fala especificamente de morfina. Um rem\u00e9dio antigo, que podia ser produzido por qualquer ind\u00fastria farmac\u00eautica pois j\u00e1 n\u00e3o havia controle de patente. Ele falava do lugar de algu\u00e9m compadecido com as dores das pessoas para quem eram negados todos os recursos conhecidos. Melzack n\u00e3o pretendia, at\u00e9 onde \u00e9 poss\u00edvel apreender, estimular a ind\u00fastria farmac\u00eautica a usar seus argumentos em favor da prescri\u00e7\u00e3o de opioides para obter lucros estratosf\u00e9ricos. Ele definitivamente n\u00e3o tinha a inten\u00e7\u00e3o de incentivar o consumo de opioides para toda e qualquer dor, muito menos de enriquecer a fam\u00edlia Sackler, dona da Purdue Pharma e principal benefici\u00e1ria do uso indiscriminado de um opioide sint\u00e9tico chamado oxicodona, tr\u00eas vezes mais potente do que a pr\u00f3pria morfina.<\/p>\n\n\n\n At\u00e9 onde Melzack sabia, a morfina era velha demais para ser de grande interesse econ\u00f4mico. Mas um executivo de marketing da Purdue Pharma<\/a>, chamado Michael Friedman, calculou que um opioide sint\u00e9tico, num modelo patenteado recentemente, poderia sim gerar lucros expressivos. Para o nosso azar e sorte de Friedman, ele tinha a subst\u00e2ncia ideal em m\u00e3os para executar seus objetivos: a oxicodona. A oxicodona n\u00e3o tinha absolutamente nada de novo. Ela era um derivado da morfina com efeitos conhecidamente euforizantes e aditivos que havia dominado o mercado no in\u00edcio do s\u00e9culo XX at\u00e9 cair em desgra\u00e7a juntamente com alguns dos demais opioides. Mas a Purdue Pharma havia ressuscitado a oxicodona mudando o seu mecanismo de libera\u00e7\u00e3o. Eles agora tinham a oxicodona de libera\u00e7\u00e3o lenta[2]<\/a>, chamado OxyContin. E essa sim era uma droga recentemente patenteada.<\/p>\n\n\n\n O estudo inicial feito pela Purdue com o OxyContin tinha sido um desastre. Metade dos pacientes inclu\u00eddos no estudo n\u00e3o aguentaram chegar at\u00e9 o final por conta dos efeitos colaterais da medica\u00e7\u00e3o. Infelizmente, isso n\u00e3o deteve o otimismo de Friedman. Ele calculou, acertadamente, que o n\u00famero de pacientes com dores cr\u00f4nicas causadas por doen\u00e7as n\u00e3o letais era tamanho, que investir nesse mercado teria o potencial de gerar dezenas a centenas de milh\u00f5es de prescri\u00e7\u00f5es por ano s\u00f3 nos Estados Unidos. Uma oportunidade imperd\u00edvel. Frente ao desastre do primeiro ensaio cl\u00ednico, mas tendo a perspectiva de um grande mercado consumidor, ele tomou a decis\u00e3o que lhe pareceu mais sensata: investir agressivamente na oxicodona recauchutada.<\/p>\n\n\n\n Richard Sackler<\/a>, herdeiro e presidente da Purdue Pharma, entrou na onda e ficou empolgado com as perspectivas de explorar o uso do OxyContin. Alguns especialistas levantaram ressalvas e propuseram reduzir o rol de indica\u00e7\u00f5es para o uso do OxyContin excluindo, por exemplo, dor lombar cr\u00f4nica, que pode estar associada a caracter\u00edsticas que aumentam a predisposi\u00e7\u00e3o \u00e0 depend\u00eancia. Os mesmos especialistas tamb\u00e9m propuseram deixar um aviso chamativo na bula sobre o risco de depend\u00eancia. O que significa que Sackler e Friedman n\u00e3o desconheciam os temores relacionados a oxicodona, eles s\u00f3 optaram por ignor\u00e1-los e seguir adiante com seu plano de usar m\u00e9dicos como ponte para alcan\u00e7ar os pacientes com queixas cr\u00f4nicas de dor. Esses pacientes afinal eram tantos que n\u00e3o podiam ser ignorados… E se esses mesmos pacientes ficassem dependentes? Para Sackler e Friedman tanto melhor, pois isso significava criar um mercado consumidor fiel.<\/p>\n\n\n\n __<\/p>\n\n\n\n Do mesmo modo que a hero\u00edna nem sempre foi proibida, comodidades como canais de streaming n\u00e3o estiveram sempre dispon\u00edveis. Houve um momento da hist\u00f3ria recente no qual alug\u00e1vamos filmes nas videolocadoras e aguard\u00e1vamos uma semana para assistir ao pr\u00f3ximo epis\u00f3dio da nossa s\u00e9rie favorita. Nessa \u00e9poca, estamos falando do per\u00edodo entre 1980 e 2010, algumas poucas s\u00e9ries ocupavam os nossos cora\u00e7\u00f5es. Existiam legi\u00f5es de apaixonados por thrillers de fic\u00e7\u00e3o cient\u00edfica como a s\u00e9rie Arquivo X<\/em> ou novelas para adolescentes como Barrados no Baile<\/em>, ou ainda, o meu favorito desses tempos, a s\u00e9rie para adolescentes engajados Anos Incr\u00edveis<\/em>.<\/p>\n\n\n\n No entanto, todas essas refer\u00eancias parecem an\u00e3s frente a sitcom que marcou a cultura pop ocidental, a s\u00e9rie Friends<\/em>. Nela, seis personagens com idades pr\u00f3ximas, na faixa dos vinte e poucos anos, se divertiam com trapalhadas profissionais e amorosas e encantavam a audi\u00eancia. N\u00e3o parecia haver nada de extraordin\u00e1rio sobre o enredo, mas talvez exatamente por isso, ele tenha sido t\u00e3o bem-sucedido.<\/p>\n\n\n\n O sucesso da s\u00e9rie transformou a vida dos atores que encenavam os seis personagens de Friends<\/em>. De atores obscuros, praticamente desconhecidos, eles saltaram, em alguns meses, para a posi\u00e7\u00e3o de rostos conhecidos por qualquer um que n\u00e3o vivesse em um outro planeta. Durante dez temporadas, a vida desses atores esteve entrela\u00e7ada \u00e0 vida dos personagens que representavam na tela.<\/p>\n\n\n\n Todo esse saudosismo t\u00edpico da gera\u00e7\u00e3o X (da qual fa\u00e7o parte) cheio de refer\u00eancias da cultura de massa, foi s\u00f3 para falar do drama do ator Mathew Perry que representava o personagem Chandler na sitcom. E n\u00e3o \u00e9 para fazer fofoca, o pr\u00f3prio Perry abriu sua hist\u00f3ria pessoal para todos que tivessem interesse em algumas reportagens biogr\u00e1ficas.<\/p>\n\n\n\n Mathew Perry<\/a> sofreu com o uso abusivo de opioide sint\u00e9ticos e \u00e1lcool no auge do seu sucesso. Quando tudo parecia a Disneyl\u00e2ndia, com dinheiro, fama e reconhecimento, Perry se afundou na aliena\u00e7\u00e3o produzida pelas drogas de modo a n\u00e3o se lembrar de um per\u00edodo de tr\u00eas anos da sua pr\u00f3pria vida, correspondente a tr\u00eas das dez temporadas de Friends. Podemos n\u00e3o ter percebido, mas Chandler estava intoxicado uma boa parte do tempo.<\/p>\n\n\n\n ___<\/p>\n\n\n\n A hist\u00f3ria do OxyContin e seus detalhes s\u00f3rdidos vieram a p\u00fabico por conta dos processos movidos contra a Purdue Pharma e a fam\u00edlia Sackler pelo departamento de justi\u00e7a dos Estados Unidos, pelos pr\u00f3prios usu\u00e1rios e por alguns estados estadunidenses severamente afetados pela depend\u00eancia de opioides. Nesses processos, a ind\u00fastria e seus diretores s\u00e3o parcialmente responsabilizados pela epidemia de depend\u00eancia de opioides que hoje assusta os estadunidenses. Depois de anos brigando com o tr\u00e1fico de drogas ilegais, os Estados Unidos se deram conta que seu maior problema n\u00e3o s\u00e3o as drogas que vem de outras partes do mundo, mas sim aquelas que eles vendem legalmente nas farm\u00e1cias. A responsabilidade atribu\u00edda aos executivos da ind\u00fastria foi a de incentivar o uso da oxicodona por meio de propaganda e n\u00e3o difundir a informa\u00e7\u00e3o sobre o seu potencial risco de depend\u00eancia.<\/p>\n\n\n\n Para apimentar mais a situa\u00e7\u00e3o, a fam\u00edlia Sackler est\u00e1 classificada entre as fam\u00edlias mais ricas dos Estados Unidos e est\u00e1 envolvida em intensas atividades filantr\u00f3picas, fornecendo apoio financeiro para museus e universidades. Nessa hist\u00f3ria, a vida real parece fic\u00e7\u00e3o. Richard Sackler e Michael Friedman parecem vil\u00f5es de quadrinhos \u2013 gananciosos, inescrupulosos e insens\u00edveis, disfar\u00e7ados de benfeitores na superf\u00edcie. Questionar o envolvimento da fam\u00edlia Sackler e de Michael Friedman na epidemia de depend\u00eancia de opioides n\u00e3o \u00e9 uma teoria da conspira\u00e7\u00e3o. \u00c9 uma conspira\u00e7\u00e3o de fato. Por\u00e9m, condenar os envolvidos a pagar multas milion\u00e1rias ou mesmo impedi-los de comercializar o OxyContin, embora seja devido, n\u00e3o garante por si s\u00f3 um final feliz. Inclusive porque a maior parte dos usu\u00e1rios que hoje s\u00e3o dependentes de opioides n\u00e3o usam mais o OxyContin. A acusa\u00e7\u00e3o era de que esse havia servido mais como uma droga de entrada para os demais opioides. <\/p>\n\n\n\n Sackler e Friedman podem at\u00e9 ter se aproveitado do sofrimento alheio, mas n\u00e3o foram eles que inventaram as condi\u00e7\u00f5es que tornaram quem sofria vulner\u00e1vel \u00e0 depend\u00eancia qu\u00edmica. Por um lado, \u00e9 perfeitamente leg\u00edtimo questionar a posi\u00e7\u00e3o da ind\u00fastria farmac\u00eautica frente ao risco de depend\u00eancia ou efeitos adversos dos seus produtos. Por outro, \u00e9 exagero acreditar que a ind\u00fastria \u00e9 um conjunto de malvados que controla a dor e o sofrimento das pessoas assim como todas as suas decis\u00f5es. Eu concordo que, no caso da fam\u00edlia Sackler, classific\u00e1-los como malvados \u00e9 apropriado, mas a Purdue Pharma est\u00e1 dentro de um contexto social e cultural mais amplo, e o verdadeiro problema \u00e9 que, no nosso contexto, recorrer a rem\u00e9dios potentes para o controle da dor \u00e9 muito tentador.<\/p>\n\n\n\n A dor \u00e9 um fen\u00f4meno que depende da nossa percep\u00e7\u00e3o. E a nossa percep\u00e7\u00e3o \u00e9 diretamente afetada por quest\u00f5es sociais, culturais e emocionais. Quem nos conta isso \u00e9, inclusive, o pr\u00f3prio Ronald Melzack, mencionado anteriormente pela sua defesa do uso da morfina para dores cr\u00f4nicas e incapacitantes. Sendo assim, fatores como o nosso modo de vida, a forma como a nossa cultura julga as manifesta\u00e7\u00f5es de dor, a seguran\u00e7a que atribu\u00edmos \u00e0s nossas rela\u00e7\u00f5es pessoais, a nossa condi\u00e7\u00e3o social e econ\u00f4mica, a nossa bagagem de conhecimento, o nosso acesso a procedimentos m\u00e9dicos e terap\u00eauticos etc., afetam a nossa rela\u00e7\u00e3o com a dor e os seus potenciais tratamentos. O acesso facilitado \u00e0 morfina \u00e9 s\u00f3 um elemento nesse conjunto. O que significa que a condena\u00e7\u00e3o da Purdue e de Sackler n\u00e3o vai modificar consideravelmente o cen\u00e1rio onde se estabelece a depend\u00eancia de opioides. <\/p>\n\n\n\n Mesmo que a ind\u00fastria tenha seu quinh\u00e3o de responsabilidade, existem outros personagens dessa hist\u00f3ria que precisamos considerar. O marketing do Oxycontyn foi direcionado aos m\u00e9dicos que o prescreveram para os seus pacientes que, por sua vez, o consumiram. Para entender epidemia de opioides, precisamos nos perguntar por que os m\u00e9dicos os prescreveram e por que os pacientes os tomaram. Numa teoria da conspira\u00e7\u00e3o cl\u00e1ssica, todos os m\u00e9dicos teriam sido comprados. Mas, mesmo que alguns tenham sido corrompidos, \u00e9 altamente improv\u00e1vel que uma classe inteira de profissionais tenha sido paga para prescrever opioides. O mais prov\u00e1vel \u00e9 que os m\u00e9dicos tenham concordado com os argumentos de Melzack e tenham realmente tentado reduzir o sofrimento e a dor dos seus pacientes. Afinal, tamb\u00e9m tinham sido os m\u00e9dicos que aboliram o uso indiscriminado de opioides para come\u00e7ar. <\/p>\n\n\n\n Ao controlar a prescri\u00e7\u00e3o de opioides e ao restringir o seu uso aos casos extremos, os m\u00e9dicos viraram vil\u00f5es para aqueles que podiam se beneficiar dos rem\u00e9dios que lhes eram negados. Tentando fugir da acusa\u00e7\u00e3o de respons\u00e1veis por incentivar o uso de drogas de abuso, a comunidade m\u00e9dica saiu em disparada para o cen\u00e1rio oposto \u2013 ao inv\u00e9s de incentivadores irrespons\u00e1veis os m\u00e9dicos passaram a ser os proibidores cru\u00e9is. Na pr\u00f3xima reviravolta, ao se dar conta que o rem\u00e9dio podia ser mais amargo do que a doen\u00e7a, que a proibi\u00e7\u00e3o podia ser pior do que prescri\u00e7\u00e3o, os m\u00e9dicos, motivados pelo marketing positivo do OxyContin, perderam a m\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n Os pesquisadores que apoiaram maior liberdade na prescri\u00e7\u00e3o de opioides e incentivaram o seu uso para dores cr\u00f4nicas, entre eles Ronald Melzack, continuam negando o efeito nocivo do uso excessivo de opioides[3]<\/a>. Essa \u00e9 uma posi\u00e7\u00e3o dif\u00edcil de defender dado o aumento em 4 vezes na prescri\u00e7\u00e3o de opioides entre 1990 e 2016 e o aumento proporcional em mortes relacionadas a opioides no mesmo per\u00edodo. Nos Estados Unidos, em 2016, 20mil pessoas morreram de overdose relacionada a fentanil[4]<\/a>, 15mil morreram por overdose de hero\u00edna e 14mil morreram por overdose de opioides sint\u00e9ticos vendidos nas farm\u00e1cias, como o OxyContin. <\/p>\n\n\n\n Quanto aos motivos que levam os pacientes ao consumo abusivo de subst\u00e2ncias, precisamos de uma an\u00e1lise mais profunda. N\u00f3s todos temos nossas peculiaridades e estamos sujeitos a heran\u00e7as e press\u00f5es control\u00e1veis e incontrol\u00e1veis. Carregamos, por exemplo, uma heran\u00e7a gen\u00e9tica que influencia algumas das nossas predisposi\u00e7\u00f5es. Apesar dessas influ\u00eancias serem discretas quando consideradas isoladamente, no quadro geral, elas pesam na balan\u00e7a a favor ou n\u00e3o do uso abusivo de subst\u00e2ncias. O nosso conhecimento sobre os efeitos de genes espec\u00edficos e os comportamentos abusivos sugere que n\u00e3o h\u00e1 uma associa\u00e7\u00e3o simples entre um gene e o comportamento como em doen\u00e7as eminentemente gen\u00e9ticas. A gen\u00e9tica do comportamento envolve m\u00faltiplos genes de pequeno efeito e \u00e9 modulada tanto pela intera\u00e7\u00e3o desses genes com o ambiente quanto pela intera\u00e7\u00e3o entre os pr\u00f3prios genes. O que resulta em modelos complexos que atualmente ainda est\u00e3o al\u00e9m da nossa capacidade de compreens\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n \u00c9 um fato que a nossa constitui\u00e7\u00e3o gen\u00e9tica \u00e9 um ponto de partida altamente sens\u00edvel ao ambiente ao qual estamos submetidos. E o que definimos como ambiente \u00e9 mais amplo do que pode parecer num primeiro momento. Por ambiente estamos falando de tudo que acontece ao longo do desenvolvimento embrion\u00e1rio, gesta\u00e7\u00e3o, nascimento e desenvolvimento. Estamos falando de fatores como a \u00e9poca do ano na qual fomos concebidos, a dieta \u00e0 qual nossas m\u00e3es tinham acesso, o quanto elas se estressaram durante o processo, o consumo de \u00e1lcool, tabaco e rem\u00e9dios, o tipo de parto, as doen\u00e7as virais e bacterianas, os traumas f\u00edsicos e emocionais, o quanto os genitores foram presentes, a nossa origem cultural, fen\u00f4menos de migra\u00e7\u00e3o e acultura\u00e7\u00e3o, estabilidade social e econ\u00f4mica, acesso \u00e0 educa\u00e7\u00e3o e servi\u00e7os de sa\u00fade, oportunidades de inser\u00e7\u00e3o cultural, guerras e conflitos, religi\u00e3o, integra\u00e7\u00e3o social e centenas de outros fatores que precisariam de um livro inteiro para serem descritos. Dentro dos nossos contextos peculiares, temos ainda que contar com os efeitos das nossas decis\u00f5es e do peso do acaso.<\/p>\n\n\n\n Escutando as hist\u00f3rias de pessoas que sofreram grandes preju\u00edzos decorrentes do uso abusivo de drogas alienantes nos damos conta, mais uma vez, de que nenhuma hist\u00f3ria \u00e9 igual a outra. Os exemplos que eu tenho s\u00e3o com muito pouca frequ\u00eancia de depend\u00eancia de opioides, pois esse \u00e9 um tipo de depend\u00eancia t\u00e3o comum por aqui, quando comparado aos Estados Unidos. Mas mesmo sendo drogas diferentes, alguns aspectos do uso abusivo e prejudicial se repetem, mas em formatos diferentes. <\/p>\n\n\n\n \u00c0s vezes, os sinais de que algo vai mal existiram desde sempre, como quando nos deparamos com pessoas que nasceram em ambientes de muita viol\u00eancia e exclus\u00e3o. Eu me lembro de uma paciente que contava que as suas mem\u00f3rias de inf\u00e2ncia envolviam um pai que consumia \u00e1lcool em quantidades t\u00e3o elevadas que ela n\u00e3o se lembra do pai sem os estigmas f\u00edsicos da cirrose hep\u00e1tica e dem\u00eancia alco\u00f3lica avan\u00e7adas. Esse mesmo pai n\u00e3o conseguiu manter o emprego e o sustento era provido por uma tia que nunca havia estudado e realizava atividades mal remuneradas de limpeza. A tia que aparecia nas mem\u00f3rias da filha como algu\u00e9m fisicamente violenta, mas que ao mesmo tempo se desdobrava em mil para garantir a comida na mesa e o teto sobre as suas cabe\u00e7as. Apesar de toda a adversidade, essa paciente conseguiu o que parecia imposs\u00edvel e se formou no n\u00edvel superior, saindo da situa\u00e7\u00e3o de extrema pobreza. Por um lado, as lembran\u00e7as ruins relacionadas ao alcoolismo do pai a incentivaram a manter a abstin\u00eancia total do \u00e1lcool. No entanto, ao se deparar com outras drogas, ela acabou se afundando no consumo prejudicial de coca\u00edna de modo a colocar a pr\u00f3pria vida em risco em diversas ocasi\u00f5es. Eu a conheci no pior momento, em que o consumo de coca\u00edna a havia empurrado para a situa\u00e7\u00e3o de desconex\u00e3o total com a realidade na forma da paranoia. Com o tratamento psicol\u00f3gico, farmacol\u00f3gico e suporte familiar, ela conseguiu se recuperar e reassumir a pr\u00f3pria vida. O peso do trauma passado, por\u00e9m, retorna regularmente requerendo aten\u00e7\u00e3o e cuidado constantes. Para essa paciente a religi\u00e3o xam\u00e2nica foi especialmente importante pois os rituais que envolviam longas repeti\u00e7\u00f5es de movimentos ritmados conseguiam produzir momentos de altera\u00e7\u00e3o de consci\u00eancia que a ajudavam a lidar com o sofrimento sem a empurrar para a espiral de preju\u00edzo e paranoia relacionada a coca\u00edna. Uma sa\u00edda singular que n\u00e3o teria como ser prescrita por psiquiatras, mas que juntamente com o tratamento psiqui\u00e1trico lhe permitiu uma exist\u00eancia que para ela tinha sentido. <\/p>\n\n\n\n Em outra ocasi\u00e3o, acompanhei um paciente que vinha de um contexto marcadamente privilegiado do ponto de vista econ\u00f4mico. Al\u00e9m disso, ele era h\u00e1bil socialmente, com uma apar\u00eancia f\u00edsica que chamava muita aten\u00e7\u00e3o, e mantinha bom desempenho acad\u00eamico. Seguiu uma careira art\u00edstica que parecia muito promissora, com uma ascens\u00e3o inicial marcante. Num primeiro momento, parecia que o sucesso estaria garantido. No entanto, o privil\u00e9gio econ\u00f4mico, a boa apar\u00eancia e o talento art\u00edstico n\u00e3o vieram acompanhados de estabilidade emocional. Esse paciente n\u00e3o tolerava frustra\u00e7\u00e3o em nenhum formato e o seu sofrimento frente a qualquer m\u00ednimo sinal de rejei\u00e7\u00e3o s\u00f3 era aliviado com o consumo de quantidades impressionantes de craque. O craque \u00e9 uma droga altamente vol\u00e1til, cujo efeito \u00e9 intenso e de dura\u00e7\u00e3o extremamente curta. Por essa caracter\u00edstica, o consumo de craque pode ser feito de forma compulsiva com o uso de uma pedra atr\u00e1s da outra por horas seguidas, ou at\u00e9 dias seguidos, sem interrup\u00e7\u00e3o. O que contribui para a m\u00e1 reputa\u00e7\u00e3o dessa droga. Esse paciente falava pouco da inf\u00e2ncia, parecia n\u00e3o haver pessoas que haviam sido respons\u00e1veis pelo seu cuidado povoando a sua mem\u00f3ria. Ou pelo menos a mem\u00f3ria \u00e0 qual eu tinha acesso. Talvez, quando eu o conheci, os efeitos do consumo prolongado de grandes quantidades de drogas j\u00e1 tivessem deixado sua marca. Ou talvez ele tenha sido pouco conectado as hist\u00f3rias de sua vida desde sempre. Os familiares com os quais tive contato pareciam j\u00e1 ter desistido, se sentiam impotentes frente ao consumo cada vez maior da droga, e j\u00e1 tinham investido muito dinheiro em tentativas de recupera\u00e7\u00e3o que lhes pareceram in\u00fateis. Diferente da nossa primeira hist\u00f3ria, o desfecho desse paciente foi tr\u00e1gico.<\/p>\n\n\n\n Ao me deparar com as hist\u00f3rias contadas por essas duas pessoas, eu n\u00e3o tinha a menor ideia de como a vida delas iria evoluir. A origem do ponto de vista de privil\u00e9gios e oportunidades n\u00e3o sela destinos, apesar de ser muito relevante para o quanto as pessoas sofrem e para os tipos de tratamentos aos quais elas podem ter acesso. Cabe notar que mesmo na primeira situa\u00e7\u00e3o de origem na priva\u00e7\u00e3o, havia recursos financeiros, educacionais e familiares que foram constru\u00eddos ao longo da vida antes da entrada na ladeira abaixo do uso abusivo de subst\u00e2ncias. E o acesso a recursos \u00e9 certamente relevante para a nossa capacidade de renunciar ao uso abusivo de subst\u00e2ncias alienantes, apesar de n\u00e3o ser suficiente para garantir uma sa\u00edda sustent\u00e1vel. A escassez total de recursos, por sua vez, \u00e9 profundamente desamparadora. Acompanhando pessoas que n\u00e3o tinham mais quaisquer la\u00e7os familiares, comunit\u00e1rios e recursos financeiros de qualquer ordem, aprendi que o nosso trabalho de psiquiatra \u00e9 muito menos relevante do que gostar\u00edamos. Nos sentimos enxugando gelo a maior parte do tempo. Eventualmente encontramos algum sinal de recurso emocional, familiar ou social e a partir da\u00ed presenciamos uma reconstru\u00e7\u00e3o emocionante. Mas as hist\u00f3rias de supera\u00e7\u00e3o s\u00e3o muito mais a exce\u00e7\u00e3o do que a regra. Se engana quem acredita que basta uma decis\u00e3o individual. A decis\u00e3o individual de renunciar a um tipo prejudicial de aliena\u00e7\u00e3o \u00e9 essencial, mas n\u00e3o \u00e9 suficiente. Assim como o acesso a recursos ajuda, mas n\u00e3o garante uma vida razo\u00e1vel. <\/p>\n\n\n\n Os seres humanos eventualmente abusam de subst\u00e2ncias de formas extremamente nocivas para si e para quem estiver pr\u00f3ximo. Muitos fatores alteram a probabilidade de isso ocorrer. No entanto, nenhum fator isolado \u00e9 determinante. Ou seja, n\u00e3o h\u00e1 nenhum fator que, se presente, garante que ocorrer\u00e1 ou n\u00e3o alguma forma de uso abusivo e prejudicial. A depend\u00eancia de derivados da morfina foi facilitada pelo uso indiscriminado de OxyContin, mas s\u00f3 isso n\u00e3o explicado o resultado. Entender por que n\u00f3s nos tornamos t\u00e3o suscept\u00edveis \u00e0 depend\u00eancia vai muito al\u00e9m do que pode prever a nossa v\u00e3 biologia. <\/p>\n\n\n\n O que a hist\u00f3ria dos opioides ilustra \u00e9 que, por um lado, as teorias da conspira\u00e7\u00e3o que colocam um punhado de malvados como g\u00eanios do crime que controlam todo o processo que subjaz \u00e0 nossa forma de civiliza\u00e7\u00e3o podem at\u00e9 ter alguma base na realidade, mas, por outro lado, essas mesmas teorias extrapolam e simplificam a realidade de modo obtuso e ilus\u00f3rio. \u00c9 consolador reduzir o mundo a vil\u00f5es e mocinhos facilmente identific\u00e1veis e acreditar que sempre se est\u00e1 do lado certo \u2013 o \u00fanico lado certo! No entanto, na realidade nos deparamos muitas vezes com situa\u00e7\u00f5es em que n\u00e3o h\u00e1 uma distin\u00e7\u00e3o clara entre certo e errado, s\u00f3 um monte de solu\u00e7\u00f5es insatisfat\u00f3rias que trazem consigo outros problemas, como o uso de opioides para o tratamento da dor. A Purdue n\u00e3o estava certa em explorar a fraqueza dos pacientes. E o \u00f3rg\u00e3o regulador tamb\u00e9m falhou ao ignorar os efeitos da propaganda que subestimava os riscos associados ao uso de OxyContin. No entanto, como nos foi alertado por Melzack, restri\u00e7\u00f5es proibicionistas do passado tamb\u00e9m haviam sido cru\u00e9is para aqueles que efetivamente poderiam se beneficiar dessas subst\u00e2ncias. A sa\u00edda insatisfat\u00f3ria poss\u00edvel para o momento \u00e9 regulamentar o lan\u00e7amento de novas drogas e monitorar tanto a propaganda promovida pela ind\u00fastria farmac\u00eautica quanto a atividade m\u00e9dica de prescri\u00e7\u00e3o de subst\u00e2ncias associadas a uso abusivo. Isso n\u00e3o elimina o risco de um novo esc\u00e2ndalo dos opioides, mas \u00e9 o que d\u00e1 para fazer prejudicando o menor n\u00famero de vidas poss\u00edvel. Ou seja, facilitando o acesso para aqueles que precisam dele e restringindo para aqueles que podem ser prejudicados, sem nenhuma garantia de que exce\u00e7\u00f5es problem\u00e1ticas deixem de ocorrer.<\/p>\n\n\n\n No caso da epidemia de depend\u00eancia de opioides, a atua\u00e7\u00e3o da Purdue Pharma \u00e9 o sintoma, mas n\u00e3o a causa da doen\u00e7a. Um sintoma que sinaliza o quanto somos vulner\u00e1veis a alternativas que produzem al\u00edvio imediato. Para fazer melhor do que isso e aumentar o conforto dos pacientes com dor cr\u00f4nica sem estimular o uso abusivo de narc\u00f3ticos, as potenciais solu\u00e7\u00f5es s\u00e3o muito mais complexas do que condenar alguns bandidos. Envolvem n\u00e3o s\u00f3 facilitar o acesso \u00e0s alternativas n\u00e3o farmacol\u00f3gicas de tratamento, mas tamb\u00e9m investir em melhorar as condi\u00e7\u00f5es de vida e as redes de suporte social e emocional. Nada que possa ser resolvido com uma simples canetada ou com o cancelamento de um punhado de g\u00eanios do mal. Nem com uma p\u00edlula. N\u00e3o existe po\u00e7\u00e3o m\u00e1gica nem revolu\u00e7\u00e3o f\u00e1cil, temos ainda muito trabalho pela frente se quisermos reduzir nossa vulnerabilidade \u00e0 depend\u00eancia qu\u00edmica e modificar a nossa rela\u00e7\u00e3o com os rem\u00e9dios e com quem os produz e prescreve. <\/p>\n\n\n\n ——–<\/p>\n\n\n\n [1]<\/a> S\u00e3o estudos de baixa qualidade que, apesar de todos os seus problemas metodol\u00f3gicos, foram mencionados diversas vezes depois da sua publica\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n [2]<\/a> Mecanismos de libera\u00e7\u00e3o lenta tendem a amenizar potenciais efeitos colaterais e reduzir o risco de uso abusivo, por\u00e9m, no caso do OxyContin, esses mecanismos n\u00e3o foram suficientes para impedir o abuso, al\u00e9m de terem sido facilmente burlados com a quebra do comprimido antes da ingest\u00e3o. <\/p>\n\n\n\n![\"R\u00e9plica](\"https:\/\/julianabelodiniz.com.br\/blog\/wp-content\/uploads\/2023\/05\/Imagem-blog-2.png\")
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